Dystrophies et décompensation endothéliales cornéennes
Comprendre et traiter les pertes de transparence de la cornée
La cornée est la partie avant transparente de l’œil. Elle joue un rôle fondamental dans la vision, car toute perte de sa transparence peut entraîner une baisse progressive ou brutale de l’acuité visuelle.
Certaines pathologies cornéennes, notamment les dystrophies endothéliales ou les décompensations après chirurgie oculaire, altèrent la couche la plus profonde de la cornée : l’endothélium. Lorsque cette couche ne fonctionne plus correctement, un traitement médical devient insuffisant, et une greffe de cornée endothéliale est alors indiquée.
Le rôle de l’endothélium cornéen
La cornée est composée de plusieurs couches cellulaires, dont la plus interne, appelée endothélium, est directement en contact avec l’humeur aqueuse de l’œil. Cette couche est constituée de cellules dites endothéliales, dont la fonction est essentielle : elles régulent l’hydratation dans la cornée grâce à un système de pompe.
Ces cellules ne se régénèrent pas. Leur densité diminue de 0,6 % par an au fil de la vie. Un œil jeune en contient environ 3500 cellules/mm². En dessous d’un seuil critique, la cornée devient progressivement œdémateuse (accumulation d’eau), ce qui entraîne une perte de transparence et donc une baisse de la vision.
Quelles sont les causes de l’atteinte endothéliale ?
Deux grandes situations sont à l’origine de ces troubles :
🔹 Les dystrophies héréditaires, comme la dystrophie de Fuchs ou la cornea guttata : elles se manifestent souvent autour de la cinquantaine et évoluent lentement.
🔹 Les décompensations secondaires, après une chirurgie oculaire (ex. : cataracte dense, changement d’implant, implant de chambre antérieur), un traumatisme ou des interventions répétées, pouvant fragiliser durablement l’endothélium.
Quand envisager une greffe endothéliale ?
Lorsque l’endothélium est trop altéré pour remplir son rôle, la cornée devient trouble, plus épaisse. Le traitement de référence est alors une greffe cornéenne endothéliale. Si la prise en charge est tardive, des opacités vont s’installer dans la cornée, compromettant ainsi le résultat d’une greffe endothéliale. Une greffe transfixiante est alors nécessaire. Il est préférable de ne pas devoir en arriver à cette greffe là, car la récupération est plus lente, plus de risque de rejet, d’infection, et des points de sutures (16) sont réalisés. Le mieux est d’être adressé à un spécialiste de la cornée dès le diagnostic, pour un suivi régulier et une prise en charge chirurgicale au bon moment.
Il existe deux techniques principales :
- DMEK (Descemet Membrane Endothelial Keratoplasty) : préférée.
- DSEAK (Descemet Stripping Endothelial Automated Keratoplasty) : quand la DMEK ne suffira pas ou si l’oeil comporte des anomalies ne permettant pas une DMEK.
La DMEK : greffe endothéliale fine et précise
La DMEK est une technique de greffe endothéliale ultra-microscopique. Elle consiste à remplacer uniquement la membrane de Descemet et les cellules endothéliales défaillantes.
Prépration :
- Le patient est inscrit sur une plage de bloc opératoire et une liste d’attente de greffe auprès de la banque française des yeux
- Il n’y a pas besoin d’immuno compatibilité comme avec les autres organes.
- Nous sommes prévenus une semaine avant la date de la chirurgie si une greffe est disponible, nous permettant de valider la chirurgie.
Déroulement :
- La greffe est prélevée sur une cornée de donneur décédé, puis préparée sous microscope
- Elle mesure à peine 10 microns d’épaisseur
- L’intervention est réalisée sous anesthésie locale ou générale, en ambulatoire ou avec une nuit d’hospitalisation
- La greffe est insérée dans l’œil et maintenue en place par une bulle d’air, qui s’évacue d’elle-même en 24-72 heures
- Le patient doit rester allongé sur le dos pendant 12 heures pour favoriser l’adhésion
Suivi :
- Un contrôle est réalisé le jour même, puis à J+1, une semaine, un mois, trois et six mois.
- Un traitement par collyres corticoïdes est prescrit pendant plusieurs mois.
- Le risque de rejet est faible, mais une surveillance régulière est indispensable.
La DSEAK : une alternative à la DMEK
Lorsque la DMEK n’est pas réalisable – par exemple, en cas d’anatomie modifiée – une technique plus ancienne, la DSEAK, peut être proposée.
Caractéristiques :
- Le greffon est plus épais car il comprend l’endothélium et une fine lamelle de stroma cornéen.
- Il est plus facile à manipuler chirurgicalement,
Indications :
- Segment antérieur remanié (vitrectomie, synéchies, implant non standardisé),
- Échec ou rejet de DMEK,
- Œil à haut risque chirurgical.
Les résultats visuels sont généralement légèrement inférieurs à ceux obtenus avec une DMEK, mais cette solution reste efficace et sûre.
Quelle est la durée de vie d’une greffe ?
- La greffe peut tenir jusqu’à la fin de vos jours
- Il n’y a pas de récidive de la maladie génétique sur le greffon, seulement, la perte des cellules endothéliales étant normale, le greffon va perdre des cellules progressivement
- Si la perte est trop importante et que la cornée se re oedematie : une nouvelle greffe est alors réalisée, sans plus de complication qu’à la première.
En résumé
Les greffes endothéliales partielles (DMEK ou DSEAK) permettent aujourd’hui de restaurer cette transparence, tout en conservant les couches superficielles de la cornée.
Le Dr Clémentine David, chirurgienne ophtalmologiste à Nantes,spécialiste des pathologies de la cornée, propose une prise en charge sur mesure et utilise les techniques chirurgicales les plus récentes pour offrir aux patients une récupération visuelle rapide et durable.